2020年护士资格考点速记（一）

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　　1.护理程序

　　(1)主观资料——患者亲身感觉;客观资料——辅助工具测量、观察得到明确数值

　　(2)首优问题——威胁患者生命、需立即解决的问题

　　2.职业防护

　　(1)职业损伤危险因素

　　锐器伤(最常见有害因素之一)最常见、危害性最大的——乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病

　　负重伤——腰部肌肉扭伤，腰椎间盘脱出

　　(2)锐器伤应急处理流程：冷静——挤压伤口(近心端到远心端)——肥皂水或生理盐水冲洗——75%乙醇或0.5%碘伏消毒——包扎

　　3.物理环境

　　(1)温度——18～22℃(一般);22～24℃(新生儿、老年人)

　　(2)湿度——50%～60%(一般);湿度过低时，对呼吸道疾病或气管切开病人尤为不利

　　(3)通风——30分钟

　　(4)噪音——说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻

　　4床单位总结

　　(1)节力原则——靠近病床，两腿屈膝，上身直立，应用臂力

　　(2)麻醉床操作要点——盖被三折叠于背门一侧;枕套横立床头，开口背向门

　　5.心功能不全的主要临床表现

　　(1)左心衰：最典型的临床表现——呼吸困难，最早表现劳力性呼吸困难，最严重表现急性肺水肿，最具有诊断意义的体征——舒张期奔马律

　　(2)右心衰：颈V怒张，肝大、压痛，肝-颈V回流征(+)，下垂部位水肿;其中最有意义的体征，肝-颈V回流征(+)。水肿最常见部位是下垂部位(双下肢)，长期卧床患者水肿在腰骶部

　　6.洋地黄中毒的护理

　　(1)代表药物——西地兰(毛花苷C)、地高辛

　　(2)作用机制——增强心肌收缩力，治疗充血性心力衰竭

　　(3)使用前监测心率，低于60次/分不用

　　(4)中毒的表现——恶心、呕吐、头晕、黄视、绿视，其中最常见的心律失常是室性期前收缩

　　(5)中毒的处理：停药。停用排钾利尿剂，同时纠正心律失常，室性快速心律失常可使用利多卡因或苯妥英纳，对缓慢心律失常可使用阿托品。

　　7.心肌梗死

　　(1)临床表现

　　1)疼痛——为最早出现的最突出的症状

　　2)心律失常：24小时内死亡主要的原因——是室颤;最常见的心律失常——是室性期前收缩;室颤的先兆——室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R on T);下壁心肌梗死最常见的心律失常是——房室传导阻滞

　　3)低血压和休克——心源性休克，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现

　　4)心力衰竭——表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿

　　8.感染性心内膜炎

　　(1)亚急性感染性心内膜炎病原体多见草绿色链球菌

　　(2)临床表现：发热——是最常见的症状。心脏杂音。周围体征：指(趾)甲下线状出血;脑栓塞最为常见

　　(3)血培养——最重要的诊断方法，药物敏感试验可为治疗提供依据

　　(4)治疗——青霉素可作为首选药物

　　(5)正确采集血标本：对于未经治疗的亚急性病人，应在第一天每间隔1小时采血1次，共3次。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应立即采血，每隔1小时采血1次，共取3次。每次采血10-20ml，同时做需氧和厌氧菌的培养

　　(6)健康教育：在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术等手术治疗前，应说明自已有心内膜炎的病史，以预防性使用抗生素。

　　9.急性心包炎

　　(1)纤维蛋白性心包炎——心前区疼痛为主要症状，疼痛可位于心前区，性质尖锐，与呼吸运动有关，常有咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到

　　(2)渗出性心包炎——呼吸困难：呼吸困难是最突出的症状，心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心包积液征(Ewart征)。大量心包积液出现颈静脉怒张等

　　(3)心脏压塞：急性心脏压塞表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。

　　(4)超声心动图——对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心包穿刺：主要适应证是心脏压塞、怀疑化脓性或结核性心包积液。

　　(5)缩窄性心包炎——我国以结核性心包炎最为常见。心包切除术是缩窄性心包炎的唯一治疗措施，协助病人取舒适卧位，如半坐卧位或坐位，出现心脏压塞的病人往往被迫取前倾坐位。

　　10.口炎病人的护理

　　(1)分类及处理

　　1)鹅口疮——白色念珠菌——白色乳凝块——2%碳酸氢钠——制霉菌素鱼肝油

　　2)疱疹性口腔炎——单纯疱疹病毒——牙龈、舌、唇、颊黏膜散在或成簇的小疱疹——碘苷(疱疹净)抑制病毒

　　3)溃疡性口腔炎——糜烂、溃疡、灰白色假膜，易拭去——3%过氧化氢清洗溃疡面——金霉素鱼肝油涂抹

　　(2)涂药后嘱患儿闭口10分钟后再除去棉球和纱布

　　(3)鹅口疮使用的奶瓶、奶头—5%的碳酸氢钠浸泡30分钟后清洗干净再煮沸消毒

　　11.消化性溃疡的临床表现及并发症

　　(1)慢性、周期性、节律性上腹痛

　　1)胃溃疡——好发胃小弯、餐后痛(餐后0.5—1h疼痛)：进食—疼痛—缓解

　　2)十二指肠溃疡——好发十二指肠球部，疼痛-进食-缓解

　　(2)并发症

　　1)上消化道出血——呕吐咖啡色胃内容物，排出黑色柏油样黑便

　　2)穿孔——突然刀割样剧烈疼痛，立即做立位的腹部X线片

　　3)幽门梗阻——呕吐宿食;低钾性碱中毒

　　4)癌变——持续便潜血(+)

　　12.消化性溃疡药物护理

　　(1)H2受体拮抗药(西咪替丁)——乏力、头晕、嗜睡和腹泻

　　(2)质子泵抑制药(奥美拉唑)——抑酸最强，餐前空腹服用,避免食物干扰

　　(3)铋剂——餐前半小时服(酸性环境中方起作用)，黑便、牙齿舌头染黑

　　(4)硫糖铝——餐前1小时服用

　　(5)多潘立酮——餐前1小时服用，避免与阿托品同服;

　　(6)氢氧化铝、铝碳酸镁——餐后1-2小时服用，避免与牛奶同服

　　13.直肠肛管周围脓肿

　　(1)病因——肛窦炎、肛腺炎引起，常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，偶有厌氧菌和结核杆菌，常是多种致病菌混合感染

　　(2)临床表现：

　　1)肛门周围脓肿——最常见，持续跳痛、红肿、脓肿形成后有波动感

　　2)坐骨肛管间隙脓肿——较常见

　　3)骨盆直肠间隙脓肿引起全身症状加重

　　(3)直肠指诊——对肛门周围脓肿有重要意义，病变表浅时可触及压痛肿块，甚至波动感

　　(4)早期抗菌—G+;坐浴——1:5000高锰酸钾溶液,3000ml,43℃～46℃,2～3次/日，20～30分钟/次，已形成脓肿及时切开排脓

　　14.肠梗阻

　　(1)机械性肠梗阻——最常见

　　1)肠粘连—腹部手术后、炎症、出血等—早期下床活动

　　2)肠扭转—饱食后剧烈运动

　　3)肠套叠—回肠套入结肠—果酱样便

　　(2)典型临床表现

　　(3)X线阶梯状气液平面

　　(4)非手术——禁食禁饮、胃肠减压

　　15.阑尾炎

　　(1)麦氏点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处

　　(2)典型表现——转移性右下腹痛;阑尾穿孔——腹痛突然加重、范围扩大;阑尾周围脓肿——右下腹触及边界不清、较为固定的压痛、包块

　　(3)并发症的预防和护理

　　1)内出血——术后24小时内——观察脉搏和血压

　　2)切口感染——最常见——术后3～5天体温升高

　　3)腹腔脓肿——术后5-7天

　　16.腹外疝

　　(1)嵌顿疝——多发于斜疝，主要原因强体力活动或用力排便等腹压增高

　　(2)绞窄性疝

　　(3)斜疝——进入阴囊——椭圆或梨形

　　(4)直疝——不进阴囊——半球形

　　(5)治疗原则：半岁以下婴幼儿可暂时不手术——自行消失的可能;腹股沟疝应尽早手术

　　(6)术后护理

　　1)平卧位——缓解张力，利于伤口的愈合，减轻疼痛

　　2)术后6～12小时，若无恶心、呕吐可进水及流食

　　3)预防阴囊水肿——丁字带将阴囊托起

　　4)出院后3个月内避免重体力劳动和提举重物

　　5)防止术后复发——治疗便秘

　　17.痔

　　(1)内痔——排便时无痛性出血和痔块脱出

　　(2)外痔——肛门表面可见红色或暗红色硬结

　　(3)局部热敷或坐浴——有效缓解疼痛(热水坐浴温度40℃～45℃，时间为15～20min)

　　(4)术后1～2天无渣或少渣饮食——促进伤口愈合;便秘——液体石蜡或缓泻剂，忌灌肠

　　(5)术后24小时内，不宜过早下床

　　(6)术后并发症——尿潴留、切口出血、术后切口感染

　　18.肝性脑病

　　(1)特征性的体征——扑翼样震颤

　　(2)嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷)

　　(3)蛋白饮食——昏迷期限制任何蛋白，清醒后给予少量植物蛋白

　　(4)灌肠导泻——生理盐水、稀醋酸;忌用肥皂水、苏打水

　　(5)口服新霉素——抑制肠道细菌，减少氨的生成和吸收

　　(6)口服乳果糖——酸化肠道

　　(7)支链氨基酸——抑制假神经递质形成

　　(8)谷氨酸钾、谷氨酸钠——为碱性药物，碱血症患者不用

　　(9)躁动不安——床挡

　　19.胆道感染

　　(1)胆囊炎：Murphy(+)，压痛点—右肋下

　　(2)急性梗阻性化脓性胆管炎——Charcot三联征+休克、神经症状=Reynolds五联征

　　20.胆道蛔虫

　　(1)剑突下钻顶样疼痛

　　(2)首选检查——B超

　　(3)驱虫药哌嗪服用时间——清晨空腹或晚上临睡前

　　21.急性胰腺炎

　　(1)胰蛋白酶被激活对胰腺的自身消化

　　(2)原因——胆道疾病

　　(3)典型表现——上腹痛向腰背部呈带状放射，发热、恶心呕吐后疼痛并不减轻

　　(4)体位——弯腰屈膝侧卧位

　　(5)首选检查——血清淀粉酶

　　(6)坏死性胰腺炎——①休克;②低血钙;③Grey-Turner症，Cullen症

　　(7)治疗及护理——①禁食、禁水;②止痛——可选用哌替啶，禁用吗啡(可引起Oddi括约肌痉挛，加重患者疼痛);③生长抑素类食物(施他宁、奥曲肽)

　　22.急腹症

　　(1)突出表现——腹痛

　　(2)诊断不明——禁吗啡、禁饮食、禁泻药、禁灌肠

　　(3)老年人——症状体征轻+白细胞计数改变不明显

　　23.肺炎链球菌肺炎

　　(1)病理——充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期

　　(2)临床表现——寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰

　　(3)治疗及护理——首选青霉素，热退后3天或7天停药。若3天后体温不降或降后复升，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能，如脓胸、心包炎、关节炎等。

　　24.小儿肺炎

　　(1)最常见——支气管肺炎

　　(2)病原体

　　1)支原体——刺激性干咳——大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)

　　2)金黄色葡萄球菌肺炎——脓胸、脓气胸

　　(3)小儿肺炎抗生素停药时间5～7天

　　(4)肺炎体位引流方法——下—上;外—内

　　(5)痰液粘稠——超声雾化吸入

　　25.支气管扩张

　　(1)杵状指——指端长期慢性缺氧导致，常见于支扩、法洛四联症、慢性肺脓肿等

　　(2)体征——固定而持久的局限性粗湿啰音，是支气管扩张最具有意义的体征

　　26.肺心病

　　(1)病因——COPD

　　(2)表现——(代偿期)咳嗽、咳痰、气促等——(失代偿期)呼吸衰竭、右心衰竭

　　(3)并发症——肺性脑病(表情淡漠、神志恍惚、谵妄等)、电解质及酸碱平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥漫性血管内凝血

　　(3)吸氧——CO2潴留采取持续低浓度、低流量吸氧

　　27.胸腔闭式引流

　　(1)穿刺部位，锁骨中线第2肋间(气体穿刺部位)

　　(2)水封屏长管在水面下3～4cm

　　(3)负压调节瓶长管下端插入水中10～20cm，压力维持在-8至-12cmH2O

　　(4)搬运病人或换引流瓶，止血钳双重夹住胸腔引流管

　　(5)拔管——深吸气后屏气