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耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||
外耳 | 鼻 | |||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||
宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||
宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||
附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||
刮片: 初诊 | ||||||||
建议: 医师签字 | ||||||||
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外耳 | 鼻 | |||||||
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喉咽 | 其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
龋齿 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||
建议 | 医师签字 | |||||||
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
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宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||
宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||
附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||
刮片: 初诊 | ||||||||
建议: 医师签字 | ||||||||
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