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医疗事业单位招聘专业面试：上消化道出血的诊断
【参考解析】
上消化道出血的诊断根据临床表现及辅助检查，分为以下步骤：
第一步：先确定出血症状，根据临床表现：呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭;隐血试验呈强阳性;实验室证据：血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降。须除外咯血、口、鼻、咽喉部出血，食物及药物引起的黑粪。
第二步：出血程度的评估和周围循环状态的判断。
(1)失血量估计：出血>5ml，粪便潜血试验阳性;超过50ml，出现黑便;胃内积血>250ml可引起呕血。出血量<400ml，不引起全身症状;>400ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。>1000ml，可有休克表现。
(2)循环血容量不足可有直立性低血压，收缩压<90mmHg、心率>120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，表明有严重大出血及休克。
第三步：判断出血是否停止，有活动出血表现为：①反复呕血，或黑粪(血便)次数增多，肠鸣音活跃;②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
第四步：判断出血部位及病因。
证据包括：病史与体检;胃镜是首选方法，在出血后24～48小时内进行，检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。能直视病变、取活检、及时准确止血。内镜未能发现病灶、估计有动脉性出血时，可行选择性血管造影、栓塞止血。腹部CT对于腹部包块、肠梗阻有一定的诊断价值。
最后：预后估计。
根据内镜特点判断再出血风险，早期识别死亡危险性高的病人，加强监护和积极治疗。危险情况：①高龄病人，>65岁;②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等;③本次出血量大或短期内反复出血;④食管-胃底静脉曲张出血伴肝衰竭;⑤消化性溃疡基底血管裸露。
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